2010年8月，美国《时代》杂志的封面刊登了一幅震惊世人的照片:一名缺失鼻子的女性 无助 地 凝视着镜头， 双眼中流露出难以言说的恐惧和绝望。她面孔正中的黑洞令人不忍直视，无声地诉说着她所遭受的身心重创。

比比•爱莎

这名年仅18岁的阿富汗女性名叫 比比· 爱莎 。 一年前爱莎被她的丈夫残忍地割掉鼻子和双侧耳朵后抛弃在荒野。所幸的是，一家非政府组织救助了她。2012年几经辗转的爱莎终于有机会接受了整形手术。医生利用爱莎额部的皮瓣为她再造了一个新的鼻子。2012年10月，爱莎第一次在镜头前以完整的面貌示人，她恢复 良好 ，鼻子的成功修复让她的脸上多了许多笑容。

比比•爱莎接受鼻再造术后

我们在同情爱莎不幸遭遇的同时也注意到额部皮瓣鼻再造术这一古老而又年轻的手术方式又一次进入了大众的视野。

一、古印度——起源

在 公元前6世纪 的 古印度， 削鼻刑 残忍却常见 。 统治阶级用 削鼻刑惩罚俘虏和奴隶。鼻被削除后严重影响了 被惩罚者的 面部外观，给他们留下了长久的心理阴影。久之，当时的医生发明了一种手术方法， 从患者的前额部切下一块叶形皮肤(皮瓣)，在鼻梁部位保留一根“柄部”(保证皮瓣血液供应)。然后将这块皮肤表面朝外向下翻转，包住两根充作鼻腔的人工导管为被削鼻者 做成了“假鼻子”。

古印度鼻再造示意

古印度名医妙闻( Sushruta )在他的医学著作《妙闻集》中详细记录了这种鼻再造方法。 学者们将此法命名为“印度法”，认为这是现代额部皮瓣鼻再造术的雏形。 这也是历史上有记录的 最早的 整形外科手术。

“印度法”鼻再造术记录

后来，古印度外科学的知识传到阿拉伯地区，一路向西传播至地中海和意大利西西里地区。历史记载1500年前，西西里外科医师也曾多次用额部皮瓣为鼻缺损患者再造新鼻。

二、文艺复兴时期—— 传播与演变

时间继续向前来到了文艺复兴时期，此时的欧洲卫生条件极差，梅毒等传染病盛行。很多人因感染梅毒而导致鼻部溃烂。

感染梅毒导致面部溃烂

当时的意大利医生在“印度法”的基础上发明了用上臂皮肤组织重建鼻子的方法:将 患者的鼻部创面与上臂部掀起的皮瓣的一端缝合在一起，另外一端 不切断(同样为了保证皮瓣血液供应);同时用支具将 前臂固定在头上数周以便上臂皮瓣从鼻部重新建立血液供应;等到上臂皮瓣血供重新建立后，将其与上臂离断完成手术。

“意大利法”鼻再造术

1597年， 意大利医学家Gaspare Tagliacozzi在他的医学著作《De Curtorum Chirurgia Per Insitionem》中介绍了这种方法。我们称之为“意大利法”。“意大利法”鼻再造术延续了数个世纪。一战期间的战地医生(如 “整形手术之父”—— 哈罗德·吉利斯 )非常推崇此法并依此救治了很多战地伤员。该法在今天依然有一定的应用价值。对于一些额部受到损毁不适宜作为供区的患者来说，“意大利法”鼻再造术是一种替代选择。但是这种方法的缺点也显而易见:修复术后色差明显，手术效果差;固定方法复杂，固定期间患者活动极为不便。因此“意大利法”注定难以成为鼻再造术的主流。

臂部皮瓣鼻再造术后色差明显

三、现代——继承与发展

1816年，英国医生Carpue 在“印度法”的基础上改良了 额部皮瓣鼻再造术并发表文章 《An account of two successful operations for restoring a lost nose》 。此文一经发出就引起了巨大轰动。学者们重新审视发现，这个世界上最古老的整形外科手术有着诸多优点: 额部皮瓣皮下脂肪少， 组织较薄利于术后塑型; 额部皮瓣 血供确切，用于手术安全可靠; 额部皮瓣色泽与鼻部 相近，再造鼻与面部无明显色差，外观良好。 额部皮瓣法仍被看做是 鼻再造的首选方法。

近代额部皮瓣鼻再造术示意图

接受额部皮瓣鼻再造术的伤兵

额部皮瓣血供丰富

然而 近代世界文明高速发展，人们对鼻部美学 的要求已经远超3000年前的古印度和文艺复兴时期的欧洲。此外， 从现代解剖学角度看， 鼻是 有精细复杂三维结构的器官 。

基于现代CT技术的鼻三维解剖重构

全鼻再造包括鼻被覆、鼻内支架、鼻衬里及鼻功能再造。良好的鼻缺损修复应当做到质地、色泽、厚度和通气功能的良好重建及皮瓣供区尽可能小的术后瘢痕。 仅有额部皮瓣并不能完全解决鼻部的全层缺损。 现代 鼻再造手术仍旧极具挑战性，如何完美地解决新时期涌现出的新问题成为了摆在广大整形外科医生面前的难题 。幸好，得益于现代科学技术的发展，这项传承于3000年前的技术也在不断地发展前进中。

1、鼻被覆再造

在继往研究基础上，1985年Menick和 Burget GC等提出 鼻不是单一的解剖结构。他们将鼻被覆分为多个美学亚单位，即鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼、软三角、鼻小柱。他们认为这些亚单元需要单独理解和处理。

鼻美学亚单位

亚单位结构的提出有助于现代整形外科医生在鼻再造及鼻美容手术中“化整为零”式的理解和处理不同程度的鼻损伤。也有利于我们“步步为营”、“各个击破”式的修复鼻亚单位，力求术后再造鼻不断接近伤前形态，达到最佳的修复效果。此外也有学者提出将手术切口设计在亚单元交界处来隐藏术后疤痕。我们相信未来会涌现出更多的新理念指导我们将鼻再造的被覆外形做到极致，达到“以假乱真”。

单侧鼻翼单位缺损修复

2、鼻支架再造

现代解剖和影像技术使我们明白鼻外被覆皮肤和内部皮肤(鼻孔皮肤及粘膜)之间存在多种精细复杂的软骨及软骨间连接。这些软骨支撑对于鼻三维外形的维持和呼吸道的通畅无阻至关重要。

鼻软骨对于鼻外形的 维持 和呼吸道的通常至关重要

鼻支架重建是鼻再造外观、恢复功能的关键。200年前至今，国内外学者一直在尝试用各种材料重建鼻支架。

近年来，在鼻再造技术与鼻整形美容技术的相互借鉴中，我们发现自体软骨在免排斥、抗感染和支撑强度方面一枝独秀，是鼻再造支架的首选材料。

自体软骨作为鼻整形材料

雕刻成形的自体软骨可以用来灵活地搭建再造鼻支架。自体软骨 作为再造鼻有力基座的同时可以抵抗被覆皮瓣挛缩，可以 防止鼻阀塌陷， 有效的改善了患者的通气功能。该法的不足之处是年龄较大的患者因软骨钙化严重而无法雕刻。但是，随着 组织工程学技术和3D打印技术的飞速发展，可能在不久的将来组织工程来源鼻支架不仅可以使患者免于取软骨的痛苦，更可以实现个性化的支架定制。

3、鼻腔衬里重建

鼻腔衬里的修复，一直都是鼻再造手术的难点。因其结构的特殊性，再造鼻腔衬里的组织必须足够柔软、 薄而便于塑型、不阻塞气道、血运可靠 并能保证软骨支架的存活。我们在临床工作中发现全鼻再造时额部皮瓣翻折、前庭皮瓣以及鼻中隔黏膜瓣等无法达到衬里的需求量。2016年 肖永昌 提出利用前臂游离皮瓣的大面积优势再造鼻及衬里。但是，此法不但使术后 色差明显的问题重现，而且 增加了患者的手术次数并使其损失了前臂一套动静脉。

前臂游离皮瓣鼻再造术

我们在临床实践中发现鼻部残存皮瓣翻转再造衬里是非常好的选择。鼻部残存皮瓣具有血供稳定、组织较薄且不增加额外切口的优点。当然该皮瓣的在应用时也会面临组织量不足的问题，希望未来会有解决再造鼻衬里问题的完美方法。

写在最后:

看过时代周刊的照片后，人们很同情和担忧爱莎的状况。 2014年有网友在地铁上遇到了她，从照片上看鼻再造术后的爱莎轻松自在，已经完全融入了社会，开始了新的生活。

比比•爱莎

除了时代周刊的这张照片外，我们大多数人在生活中很少见到鼻缺损患者。实际上 鼻在面中部 位置 突出，很容易受到伤害。车祸、外伤、感染、肿瘤等都常 导致不同程度的鼻缺损。鼻缺损患者往往遭受巨大的心理压力，而鼻缺损的修复 难度依然很大。 我们希望每一位鼻缺损的患者都能像爱莎一样，遇见好的医生，得到良好的规范治疗，祝愿他们和爱莎一样越来越好。

注:部分图片来自于互联网，侵删!

编辑:高亚坤

审校:钱玉鑫 主任

引用文献:

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